Barend Middelkoop was tot 17 september 2018 bijzonder hoogleraar Public Health bij het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), waar hij zich bezig hield met de gezondheid van groepen in achterstandsituaties. Naast zijn baan bij het LUMC werkte hij als hoofd epidemiologie (later: senior epidemioloog) bij de GGD Haaglanden en was hij lid van de Gezondheidsraad. Aanleiding voor het interview is het thema gezondheid in relatie tot armoede en stress en zijn lezing op de studiedag van GezondIn op 7 november. Middelkoop publiceerde recent de uitkomsten van de gezondheidsdialoog in twee Haagse aandachtswijken in het Epidemiologisch Bulletin. De wijkbewoners noemen stress als belangrijkste gezondheidsprobleem.

Hoe is uw interesse in gezondheidsachterstanden ontstaan?

In de jaren ’70 was het in de gezondheidszorg onbetwist dat iedereen gelijke kansen op gezondheid had. Ik geloofde dat niet maar kon het niet hard maken. Lalonde, de Canadese minister, kwam in die tijd met een nieuw en breed perspectief op gezondheid. Niet alleen de gezondheidszorg, maar ook biologische factoren, leefstijl en sociale en fysieke factoren zijn voor gezondheid van belang. Ingestoken vanuit effect van milieuvervuiling leverde het Vergelijkend buurtonderzoek Amsterdam, dat later ook in andere steden is uitgevoerd, voor het eerst data op die het beeld van een goede gezondheid met gelijke kansen onderuit haalde. De 19e-eeuwse buurten deden het veel minder goed in termen van gezondheid. Gelijke toegang tot zorg was er dan misschien wel, maar dat betekende nog geen gelijke kansen op een goede gezondheid. De reden voor mij om epidemioloog te worden, en alle factoren die er toe doen in onderzoek mee te nemen: biologische en niet-biologische. In mijn positie hier als bijzonder hoogleraar sociale geneeskunde ben ik daarop doorgegaan. We kijken naar de medische aspecten van gezondheidsachterstanden én de contextuele factoren.

De aandacht voor een breed perspectief zie je niet altijd terug in de praktijk. Hoe komt dit?

Dat klopt, de aandacht voor een brede benadering van gezondheid is ook een golfbeweging. De politiek speelt daarin een rol. Soms gaat de aandacht naar een bepaald thema, zoals hart- en vaatziekten en roken of obesitas of ongelijke kansen. Nu is er aandacht voor het brede perspectief in samenhang met preventie. Vanuit preventie moet je meer doen dan alleen aan individuele gezondheid werken en niet alleen het medische perspectief hanteren. Gezondheidsprofessionals als GGD-ers weten uit hun onderzoeksgegeven dat mensen uit de lage ses-groep vaak op meerdere terreinen problemen hebben en ze weten ook dat het heel moeilijk is om een kind of volwassene uit een aandachtswijk met overgewicht zover te krijgen dat die af gaat vallen. Toch probeert men dat hardnekkig met motiverende gespreksvoering. Ik wil niet zeggen dat je dat moet laten, maar wees er alert op dat er nog meer kan spelen. Dat is het minste wat je kunt doen. Misschien speelt armoede, ruzie of stress in het gezin. Als je die context weet, kun je daarop inspelen. Bijvoorbeeld door te verwijzen naar schuldhulpverlening of naar een psycholoog, in geval van depressie. Met ruzie en stress in de gezinssituatie, kan afvallen heel moeilijk zijn. Veel eten of snoepen kan een manier zijn om te dealen met stress. Of er is niet voldoende geld voor goed eten. En een omgeving, met overal friettenten, helpt ook niet. Als je dat niet meeneemt als (jeugd)arts, loop je grote kans dat je er naast zit met je advies en ondersteuning om af te vallen, en dat je geen resultaat ziet.
Als je vanuit het brede perspectief kijkt naar gezondheid, raak je natuurlijk aan andere terreinen en beperk je je niet langer tot de individuele aanpak , maar raak je aan collectieve voorzieningen, in de stad of wijk, zoals het armoedebeleid en het participatiebeleid. Doe je dat niet – voor deze groep van lage ses – dan blijft het bij dweilen met de kraan open.

Voedselonzekerheid

Ik ben nu betrokken bij een onderzoek naar voedselzekerheid bij mensen met een lage ses. We schatten dat een kwart van die groep te maken heeft met voedselonzekerheid, dat wil zeggen vaak geen geld hebben om gezond eten te kopen. Deze regering gaat nu de btw op voeding verhogen van 6 procent naar 9 procent. Ik kan me daar heel druk over maken. Voor mensen met een goed inkomen is die verhoging geen probleem, maar voor mensen met een laag inkomen, maakt het een heel groot verschil. Het is frustrerend dat een overheid die wil werken aan gezondheid, met zo’n maatregel komt. Dit voorbeeld toont meteen dat je als sociaal epidemioloog raakt aan de politiek. Ik vind dat je niet op de stoel van de politiek moet gaan zitten – de positie van de GGD als onderdeel van het gemeentelijk apparaat laat dat ook niet toe. Maar je bent als GGD wel in een goede positie om te benoemen wat de consequenties zijn van voorgenomen beleidskeuzes voor de volksgezondheid. Als GGD-ers en als universiteit moeten we wel veel meer op de barricade.

Soms kun je met weinig inspanningen wat voor elkaar krijgen op andere terreinen. Bijvoorbeeld dat er vanuit sport een regeling is voor de minima. Je kunt vanuit de GGD misschien ook samenwerken met andere partijen, zoals Gezond in… bijvoorbeeld laat zien.

Gezondheidsdialoog: U ging u met bewoners in de Schilderswijk en Riverenbuurt in Den Haag in gesprek over hun gezondheidsproblemen. Stress kwam op de eerste plaats.

Ja, stress stond met stip op nummer een voor de bewoners. Gezonde voeding en bewegen zijn de andere twee problemen van hun top drie. Gezondheidsprofessionals noemen dezelfde top 3, alleen legden zij minder de nadruk op stress. De stress betreft de financiën – armoede, schulden, rondkomen, schuldsanering. Maar er is ook psychosociale stress: stress die voortkomt uit problemen met het opvoeden van kinderen in een bi-culturele situatie, uit het gevoel niet mee te tellen, weinig kansen die men heeft op de arbeidsmarkt en gevoelens van onveiligheid. Mensen uit de groep met een lage sociaaleconomische status hebben met veel meer stress te maken dan mensen met een hogere sociaaleconomische status. Dat komt door omstandigheden, het gevoel van gebrek aan controle en weinig vertrouwen in eigen competenties. Een van de opmerkingen uit de gezondheidsdialogen die me is bijgebleven is een antwoord op de vraag wat zou helpen om de gezondheid te verbeteren. Dat antwoord was: dat moet je niet aan ons vragen, dat weten jullie gezondheidsexperts toch veel beter. Terwijl we als experts al decennialang bezig zijn, en de gezondheidsverschillen tussen hoge en lage ses niet kleiner zijn geworden, maar alleen maar groter.

We weten inmiddels ook steeds meer over de fysieke gevolgen van stress, hoe stress in het lichaam werkt. Uit onderzoek blijkt dat stress de cortisolspiegel in het bloed verhoogt. Dat beïnvloedt het functioneren van de hersenen, het reageert op wat er direct nodig is, de aandacht voor de lange termijn en het vermogen tot reflectie neemt af. Hoge cortisolspiegels dragen ook bij aan het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. In de lage ses wijken hebben veel mensen te maken met chronische stress. Als je dat serieus neemt, ontkom je niet aan de conclusie dat je in die wijken op een structurele basis breed aan gezondheid moet werken. Veel van de initiatieven zijn echter pilots, en tijdelijk. Daar komen we er niet mee. Ik zou dus graag een structurele aanpak willen. “Stress is maatschappelijk ongelijk verdeeld.”

Speciale uitgave Epidemiologisch Bulletin:

Op 5 oktober 2018 verscheen een speciale uitgave van het Epidemiologisch Bulletin van GGD Haaglanden ter gelegenheid van het afscheid van Barend Middelkoop, bijzonder hoogleraar ‘Public health, in het bijzonder de gezondheid van groepen in achterstandssituaties’.